Un médico forense, dos abogados penalistas y un médico epidemiólogo produjeron un documento para proponerle al gobierno una solución inmediata a la crisis sanitaria de las cárceles colombianas que se ve agravada por el coronavirus y una sobrepoblación estimada en más de 50% de la capacidad instalada, con lo cual el hacinamiento amenaza con ser una bomba de tiempo.

Los cuatro profesionales hacen su propuesta a propósito de la masacre carcelaria de la noche del 21 de marzo en la que fueron asesinados al menos 23 internos y 83 heridos principalmente de la cárcel Modelo de Bogotá. Los internos protestaban por las precarias condiciones higiénicas y de salud.  

En 134 cárceles del país hay 124.188 presos, no obstante, según el Instituto Penitenciario, la capacidad es de solo 80.156, es decir, el hacinamiento es del 54,9%.

Los profesionales Aníbal Navarro, médico forense; Aníbal Teherán, médico epidemiólogo, y Brenda Acosta y Marlon Díaz, abogados penalistas presentan al gobierno y a la opinión pública el siguiente documento que incluye el contexto de la crisis y las recomendaciones para mitigarla.  

1. INFORMACIÓN SOBRE MEDICINA

La epidemia por COVID-19 se ha caracterizado por su alta capacidad de propagación hasta el punto de llegar al nivel de pandemia, también por la alta probabilidad de producir desenlaces clínicos negativos, entre ellos necesidad de manejo en unidades de cuidados intensivos y la muerte. Estos desenlaces ocurren principalmente en población de alto riesgo, como personas mayores de 60 años o que padecen de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad cardiovascular, incluida la hipertensión arterial, diabetes e inmunocomprometidos (Fuente 1 y 2).

La estructura biológica del virus es altamente susceptible a medidas corrientes de limpieza, entre ellas el lavado de manos con agua y jabón, el uso de alcohol al 75%, y otras medidas básicas de higiene a nivel corporal o de superficies. Sin embargo, estas medidas de salubridad deben ajustarse a la capacidad de propagación y el tiempo de viabilidad de la partícula viral, por lo que su aplicación requiere más frecuencia de lo habitual y mayor rigurosidad en los protocolos establecidos o regularmente utilizados (3, 4 y 5).

El potencial de transmisión persona a persona del COVID-19 es variable, pero algunos modelos matemáticos han estimado que una persona puede propagar la infección hasta 6 o más individuos, dependiendo de variables como la fase de enfermedad por la que curse un individuo contagiado, ruta de contagio y número de personas aglomeradas en áreas específicas por 15 minutos o más (6).

Experiencias de esto se han documentado en espacios confinados o cerrados como lo ocurrido en el crucero Diamond Princess o en brotes de enfermedades infecciosas propagadas a través del aire en centros de privación de la libertad (7 y 8).

El problema en los centros carcelarios tiene varias facetas, pero dos han llamado la atención por su relevancia, el riesgo de infección y derivado de este, los amotinamientos como respuesta al pánico. En China, país epicentro de la pandemia COVID-19, se documentaron diferentes brotes que comprometieron tanto a personas privadas de la libertad como a guardianes, con al menos 500 casos que identificados principalmente en la prisión de mujeres de Hubei y en la cárcel de Rencheng (9).

De otra parte, en Irán y en algunos países de Europa se adoptaron medidas controladas para la liberación de presos después de la ocurrencia de amotinamientos donde hubo heridos y víctimas fatales. En Irán, un amotinamiento dejó 237 muertos después de confirmar un brote de COVID-19 que afectó a miles de reclusos, igualmente, en Italia después de amotinamientos y protestas por el riesgo de infección, murieron de forma violenta al menos 6 convictos (10, 11 y12).

Entre las medidas adoptadas están la liberación de presos de bajo riesgo o de alto impacto social, como los recluidos por delitos menores o en condición de privación preventiva de la libertad (8 y 13).

Esta última medida es fundamental dado que se encuentran en una condición especial de privación de la libertad sin que se haya establecido su responsabilidad penal y continúan amparados por la presunción constitucional de inocencia, requieren contacto con abogados, investigadores o personal gubernamental durante el proceso de detención y juzgamiento, condición que propicia la propagación del COVID-19.

Recientemente en los Establecimientos Carcelarios se han presentado epidemias como el dengue, sarampión y algunas SARS, que obligaron restricciones en visitas, dejando en claro que los mecanismos de contención se limitaron a esa acción. (COIBA, COMEB, RM Bogotá, Modelo Bucaramanga)

Las cárceles de Colombia en su generalidad son edificios inadecuados para el número de personas que se recluyen y en algunos casos inadecuados para ejercer en su totalidad la función de reclusorios.

Son establecimiento sin ninguna medida de desinfección interna, la mayoría permanecen en estado de suciedad evidente, los baños se comparten en condiciones deplorables sin ninguna asepsia, por lo tanto debe implementarse un protocolo de desinfección efectivo y suministrarse por parte del INPEC un adecuado inventario de elementos para efectuarlo.

Los Establecimientos recientemente construidos, sin planeación suficiente, carecen en su mayoría de servicios públicos esenciales como el agua, (COIBA, COMEB, EPAMS VALLEDUPAR, COJAM JAMUNDI, entre otros), lo que presenta por sí solo un riesgo sanitario, y se convierten en lugares de conglomeración obligatoria de personas con alto riesgo de contraer e inseminar el COVID- 19.

Los servicios asistenciales en las cárceles son precarios, un médico y algunas enfermeras cubren la asistencia de la totalidad de los internos, la capacidad de respuesta es mínima y los servicios de salud que se prestan a través de las EPS, son externos y exigen el traslado de los privados de la libertad hacia el exterior.

Otro servicio que podía ser esencial para evitar el movimiento interno es el de las telecomunicaciones que solo funcionan en algunos establecimientos en números que implican el uso de 5 teléfonos por 1.000 reclusos.

Las condiciones de los establecimientos de reclusión colombianos se encuentran documentadas como deficientes, a través de diferentes documentos como: Sentencias judiciales, reportajes de medios de comunicación, organizaciones defensoras de Derechos Humanos, universidades (14).

La ruta sanitaria en esta emergencia debe ser establecida en un acuerdo entre el Ministerio de Salud, Ministerio de Justicia, INPEC y Secretarías de Salud.

La propuesta es que bajando el nivel de ocupación de las cárceles, los privados de la libertad que deban permanecer en ellas puedan atender a un sistema de prevención y aislamiento similar al establecido para los hogares y que se creen redes de recepción de los insumos necesarios para ellos desde el exterior, como tapabocas, guantes, jabones y se solucionen de manera urgente los problemas de suministro de agua.

El concepto de visitas suspendidas debe mantenerse y sustituirlo por mejores accesos a la comunicación con el exterior.

De la misma manera es urgente establecer protocolos de seguimiento y protección para los miembros de la guardia penitenciaria y empleados carcelarios que tienen contacto con los internos, pues desde el exterior es fácil esparcir el contagio del COVID.19, entre los Privados de la libertad. 

Esta propuesta está basada en criterios técnicos científicos para la valoración de personas privadas de la libertad en Colombia.

¿Qué se debe hacer en caso de retirar algunas personas privadas de la libertad de los centros penitenciarios y carcelarios?

Se debe hacer un tamizaje antes de la salida de los centros de reclusión para limitar el riesgo de propagación de covid-19 en la población general.

La población privada de la libertad debe ser sujeta a un tamizaje activo para identificar posibles casos de COVID 19 según las directrices del Ministerio de Salud que cumplan con la definición de caso más reciente, dada la posibilidad de que hubiesen estado en contacto estrecho con alguna de las cadenas de personas relacionadas con las rutas de contagio de COVID-19.

¿Qué es un estado grave por enfermedad?

Según la Guía para la determinación medicolegal de estado de salud de persona privada de libertad –Estado grave, 2018 por enfermedad:

“Condición clínica documentada técnicamente durante la valoración medicolegal que evidencia un menoscabo en la salud de una persona privada de la libertad derivado de una alteración seria de las condiciones físicas y mentales que amerita tratamiento médico o psiquiátrico urgente, so pena de poner en peligro la vida de la persona procesada si no se suministra esta atención, ya sea por el curso natural de la enfermedad sin tratamiento, por el daño eventual que el enfermo pueda causarse a sí mismo o por las complicaciones que haya presentado la enfermedad.

También deben considerarse aquellos casos en los cuales la persona privada de la libertad presente una dolencia que ponga en serio peligro la integridad anatómica o funcional de un órgano si no recibe el tratamiento enfermedad oportuno, aunque no esté amenazada la vida, así como las condiciones de enfermedad en estado terminal cuyo pronóstico de sobrevida incluso con tratamiento es mínimo. Lo anterior tiene como finalidad ofrecer al operador de justicia información técnica que le permita tomar las decisiones procesales sobre modificación transitoria o permanente del sitio de reclusión de la persona examinada, así como todas las medidas jurídicamente posibles y pertinentes que permitan garantizar la atención integral en salud y el respeto por los derechos fundamentales de la persona examinada”.

Por lo que ante esta definición dada por el Instituto Nacional de Medicina legal y Ciencias Forenses estaríamos ante tres escenarios posibles:

1. Condición clínica documentada técnicamente durante la valoración medicolegal que evidencia un menoscabo en la salud de una persona privada de la libertad derivado de una alteración seria de las condiciones físicas y mentales que amerita tratamiento médico o psiquiátrico urgente, so pena de poner en peligro la vida de la persona procesada si no se suministra esta atención, ya sea por el curso natural de la enfermedad sin tratamiento, por el daño eventual que el enfermo pueda causarse a sí mismo o por las complicaciones que haya presentado la enfermedad.

 ¿Cuándo se configura este criterio para definir un estado grave por enfermedad?

Desde el punto de vista médico forense se puede utilizar esta definición cuando la persona presenta una descompensación de uno de sus sistemas aparatos anatómicos que se puede documentar bien sea mediante el examen clínico y/o mediante exámenes paraclínicos (exámenes de fluidos corporales y/o imágenes diagnósticas).

Resulta que en la práctica del día a día del sector judicial como deber de la medicina forense esta definición se debería de poner en práctica en casos extremadamente ocasionales porque no se debería esperar la valoración médico forense para determinar que una persona se encuentre en estado de riesgo inminente para su vida, lo anterior pensando en que si el Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario de Colombia cuenta con un servicio de sanidad debería tener una respuesta oportuna con un sistema de urgencias y emergencias para atender inmediatamente a una persona cuando comienza a presentar los signos de alarma particulares para cada enfermedad.

2. También deben considerarse aquellos casos en los cuales la persona privada de la libertad presente una dolencia que ponga en serio peligro la integridad anatómica o funcional de un órgano si no recibe el tratamiento enfermedad oportuno, aunque no esté amenazada la vida.

 ¿Cuándo se configura este criterio para definir un estado grave por enfermedad?

Desde el punto de vista médico forense esta definición se debería usar en los casos en que la persona presenta una enfermedad que sin el adecuado manejo, entiéndase como manejo las valoraciones pertinentes por especialistas, tratamiento farmacológico, tratamiento no farmacológico, procedimientos quirúrgicos, exámenes paraclínicos para diagnóstico, exámenes paraclínicos para seguimiento, disposición de los elementos necesarios para la atención de una urgencia o una emergencia, se está colocando en peligro la integridad funcional o anatómica de un órgano en un tiempo inmediato o mediato, donde las repercusiones del órgano se van a observar en el momento en que sobrepase su capacidad límite de respuesta.

3. Las condiciones de enfermedad en estado terminal cuyo pronóstico de sobrevida incluso con tratamiento es mínimo.

¿Se puede aplicar la valoración médico forense para determinación de estado grave por enfermedad en la pandemia COVID 19?

No, aplicar el procedimiento médico forense de la forma tradicional no es viable el evento particular de pandemia por COVID 19 por los siguientes motivos: para realizar esta valoración se necesita cumplir con los requisitos para desarrollar un informe pericial completo de acuerdo con la guía para la determinación médico legal de estado de salud de persona Privada de la Libertad - estado grave por enfermedad del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, lo cual implica un resumen de la historia clínica, una revisión de literatura técnico científica, una valoración detallada de la persona privada de la libertad, un análisis de la situación particular y una opinión, procedimiento que en el mejor de los casos con dedicación exclusiva podría llevar entre 3 y 8 días.

 ¿Entonces cuál es la solución que se debe aplicar a las personas privadas de la Libertad en este estado de pandemia por COVID 19?

La recomendación desde la medicina es revisar la documentación de la historia clínica de las personas con este tipo de enfermedades con el fin de verificar que tiene una enfermedad de tipo cáncer, enfermedad cardíaca, respiratoria, renal, hepática e inmunocomprometidos que pueda llegar a descompensarse fácilmente con una infección viral por COVID 19. También se debe tener en cuenta la edad de la persona, mayor de 60 años, que es en el punto en que desde la epidemiología se comienza a aumentar las complicaciones y la mortalidad.

Estas personas deben estar aisladas de forma individual y se les debe hacer monitoría continua sobre los signos de alarma que indiquen el desplazamiento de carácter urgente a un servicio de urgencias y emergencias.

¿Cuáles son las condiciones que aumentan la probabilidad de complicaciones y muerte en caso de infección por COVID 19?

• Edad mayor de 60 años con o sin enfermedades de base.
• Cualquier edad con una o más de las siguientes enfermedades:

Enfermedades cardíacas:

• Insuficiencia cardíaca aguda o crónica.
• Arritmias cardíacas.
• Antecedentes de infarto agudo de miocardio.
• Enfermedad coronaria
• Enfermedades infiltrativas en el corazón.
• Miocarditis.

Enfermedades pulmonares:

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Asma.
• Síndrome de apnea-hipopnea del sueño.
• Tuberculosis.
• Fibrosis pulmonar.

Enfermedades renales:

• Insuficiencia renal aguda o crónica.
• Hidronefrosis.

Inmunosupresión:

• Mujeres en estado de gestación.
• VIH / SIDA.
• Enfermedades huérfanas.

Enfermedades hepáticas:

• Hepatitis.
• Cirrosis hepática.

Pacientes en tratamientos de:

• Oncología.
• Diálisis renal o terapia de reemplazo renal.

2. INFORMACIÓN SOBRE DERECHO

¿Cuáles son las medidas que desde el derecho se pueden tomar en personas privadas de la libertad con alto riesgo de complicaciones y de muerte en el estado de pandemia por COVID 19?

En la actualidad en los establecimientos carcelarios se encuentra una población vulnerable por su estado de salud, lamentablemente en el momento de imponer una pena o de informar a la autoridad que vigila la misma es desestimada la condición médica por la prelación del castigo.

Respecto de la situación carcelaria, en Colombia existe un “Estado de Cosas Inconstitucional” -ECI- en los establecimientos carcelarios y penitenciarios, declarada por la Corte Constitucional desde la Sentencia T-153 de 1998 (MP. Eduardo Cifuentes Muñoz), principalmente originado en la insuficiencia de cupos para las Personas Privadas de la Libertad (PPL), que fue solucionado, inicialmente, con la construcción de nuevos complejos. Pero al subsistir la vulneración de los derechos y garantías de los privados de la libertad, la Corte debió nuevamente reconocer ese ECI en materia penitenciaria y carcelaria en Colombia, a través de la sentencia T-388 de 2013 (MP. María Victoria Calle Correa), determinando que amén de los cupos, su origen se encuentra en el diseño de política criminal, pues la misma se ha caracterizado básicamente por el populismo punitivo. Finalmente, ese ECI tuvo que reiterarse en la sentencia T-762 de 2015 (MP. Gloria Stella Ortiz Delgado), identificando, entre otros, los siguientes problemas estructurales: “i) una política criminal desarticulada ii) hacinamiento y otras causas de violación masiva de derechos iii) reclusión conjunta de personas sindicadas y condenadas, falta articulación de las entidades territoriales y el Ministerio de Justicia, iv) deficiencias en el sistema de salud del sector; y v) las condiciones de salud e higiene en la mayoría de los establecimientos constituyentes de tratos crueles, inhumanos y degradantes propiciados por el Estado”.

Desde el punto de vista jurídico se puede evitar en riesgo de contagio del COVID-19, adoptando algunas medidas como:

1. Eliminar las prohibiciones de carácter subjetivo para la concesión inmediata de mecanismos no restrictivos de la libertad y libertad condicional (Ley 599 de 2000, art. 68A y art. 38B; Ley 906 de 2004, art. 307.B).
2. Aplicación real del artículo 314 de la ley procedimental actual, en cuanto a la sustitución de las medidas de aseguramiento a los mayores de 60 (no 65) años eliminando las consideraciones de carácter subjetivo (Ley 906 de 2004).
3. Que las personas que alcancen el cumplimiento de las 3/5 partes de la pena impuesta,  accedan a la libertad condicional sin que el Juez de Ejecución de Penas haga de nuevo una calificación de la gravedad de la conducta.
4. Eliminación de ciertas conductas que no tienen mérito para la privación de la libertad como en delitos que tengan como máximo 8 años de privación de la libertad.
5. No aplicación de la totalidad de prohibiciones del artículo 68 A del Código Penal, sino delimitar algunos delitos que deben mantener la prohibición, como los graves o donde las víctimas son menores de edad.

Pero además, se debe propugnar porque sean enviados a prisión domiciliaria los PPL que no hubieren sido condenados por delitos graves y/o con menores de edad víctimas, también a quienes se les ha impuesto una pena inferior a 5 años de prisión o donde no se afecten bienes jurídicos colectivos y todos los delitos culposos.

También quienes, contabilizando las redenciones por trabajo, estudio y/o enseñanza, hayan descontado al menos las 3/5 partes de la condena y no tengan antecedentes penales, se le haya observado buen comportamiento en prisión, y no se trate tampoco de delitos graves y/o con menores de edad víctimas.

Sería lo ideal que aprovechando el estado de emergencia declarado (art. 215 Constitucional), se expidieran decretos con fuerza de ley que modifiquen el artículo 314 de la Ley 906 de 2004, incluyendo dentro de la causal segunda para el otorgamiento de detención en el lugar de domicilio a los reclusos mayores de 60 años, salvo quienes estén condenados por delitos graves y/o con menores de edad víctimas; y dentro de la causal cuarta (así como respecto de la reclusión domiciliaria u hospitalaria por enfermedad muy grave del artículo 68 de la Ley 599 de 2000), no solo a quienes se encuentre en estado grave por enfermedad grave, sino de acuerdo con la explicación médica dada en este mismo documento, a quienes padezcan las enfermedades determinadas, con reclusión domiciliaria u hospitalaria (dependiendo la patología) y con el seguimiento, también aquí recomendado, en dicho lugar.

Finalmente, los jueces de garantías y de ejecución de penas y medidas de seguridad, bajo los protocolos sumarios aquí analizados, verifiquen alguna de las patologías identificadas y procedan a la sustitución de la detención o prisión, en el lugar de domicilio. De igual manera, bastará un análisis objetivo de la mayoría de 60 años, descartando que sea un delito grave y/o con menores de edad víctimas, para que las mismas autoridades ordenen, sin necesidad de audiencia, la reclusión en el lugar de residencia.

Fuentes:

1. The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19) — China, 2020[J]. China CDC Weekly, 2020, 2(8): 113-122.
2. Keeling MJ, Hollingsworth TD, Read JM. The Efficacy of Contact Tracing for the Containment of the 2019 Novel Coronavirus (COVID-19). medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.02.14.20023036.
3. Cowling BJ, Aiello A. Public health measures to slow community spread of COVID-19. J Infect Dis. 2020 Mar 20. pii: jiaa123. doi: 10.1093/infdis/jiaa123. [Epub ahead of print]
4. Desai AN, Patel P. Stopping the Spread of COVID-19. JAMA. 2020 Mar 20. doi: 10.1001/jama.2020.4269. [Epub ahead of print]
5. JWang J, Zhang B, Duan H, Liang Ch, Sun H, Zhang J, et al. Key Points of the Program for Disinfection Technology in Special Places During the Coronavirus Disease-2019 (COVID-19) Outbreak[J]. China CDC Weekly, 2020, 2(9): 140-142.
6. Liu Y, Gayle AA, Wilder-Smith A, Rocklöv J. The reproductive number of COVID-19 is higher compared to SARS coronavirus. J Travel Med. 2020 Mar 13;27(2). pii: taaa021. doi: 10.1093/jtm/taaa021.
7. Rocklöv J, Sjödin H, Wilder-Smith A. COVID-19 outbreak on the Diamond Princess cruise ship: estimating the epidemic potential and effectiveness of public health countermeasures. J Travel Med. 2020 Feb 28. pii: taaa030. doi: 10.1093/jtm/taaa030. [Epub ahead of print]
8. Kinner SA, Young JT, Snow K, Southalan L, Lopez-Acuña D, Ferreira-Borges C, et al. Prisons and custodial settings are part of a comprehensive response to COVID-19. Lancet Public Health. 2020 Mar 17. pii: S2468-2667(20)30058-X. doi: 10.1016/S2468-2667(20)30058-X. [Epub ahead of print]
9. NBC UNIVERSAL[online]. NBC news; 2020[downloaded March 19, 2020]. Miyazawa T. updates: South Korea reports big jump in cases, virus spreading in Chinese prisons available in: https://www.nbcnews.com/news/world/coronavirus-update-south-korea-reports-big-jump-cases-virus-spreading-n1140201
10. The Guardian[online]. Guardian News & Media; 2020[downloaded March 19, 2020]. Connolly K, Beaumont P, Burgen S. Coronavirus: Europeans warned to expect months of disruption. available in: https://www.theguardian.com/world/2020/mar/09/coronavirus-six-die-in-prison-protest-linked-to-italian-clampdown
11. Daily Mail[online]. DAILY MAIL REPORTER; 2020[downloaded March 19, 2020]. Coronavirus crisis in the UK could see thousands of prisoners released, GCSEs and A-levels delayed, relatives banned from visiting care homes and weekly bin collections cancelled. available in: https://www.dailymail.co.uk/news/article-8090833/Coronavirus-crisis-UK-thousands-prisoners-released.html
12. H5N1[online]. H5N1 crofsblogs; 2020[downloaded March 19, 2020]. Several inmates die in prison protests over Italy's COVID-19 lockdown. available in: https://crofsblogs.typepad.com/h5n1/2020/03/several-inmates-die-in-prison-protests-over-italys-covid-19-lockdown.html
13. Forbes[online]. Forbes Healthcare; 2020[downloaded March 19, 2020]. Roy L. Infections And Incarceration: Why Jails And Prisons Need To Prepare For COVID-19 Now. available in: https://www.forbes.com/sites/lipiroy/2020/03/11/infections-and-incarceration-why-jails-and-prisons-need-to-prepare-for-covid-19-stat/#4296975149f3
14. https://grupodeprisiones.uniandes.edu.co/images/2019/GrupoPrisiones.InformeDDHH2018.pdf Consultado 22 de marzo de 2020.